《開封市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》已經(jīng)市政府第48次常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。
2020年11月3日
開封市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)
市級統(tǒng)籌實(shí)施方案
為提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)）和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱基金）統(tǒng)籌制度，增強(qiáng)基金互助共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的意見》（豫政辦〔2020〕31號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署及省委、省政府工作要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以增強(qiáng)制度公平性和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力為重點(diǎn)，從2021年1月1日起全面實(shí)行以政策統(tǒng)一為基礎(chǔ)、基金統(tǒng)收統(tǒng)支為核心、基金預(yù)算管理為約束、統(tǒng)一信息系統(tǒng)為支撐、統(tǒng)一經(jīng)辦管理服務(wù)為依托的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌制度。
二、基本原則
（一）明晰職責(zé)權(quán)限?；鹩墒嗅t(yī)療保障部門、財(cái)政部門、稅務(wù)部門統(tǒng)一編制預(yù)算并組織實(shí)施。市、縣（區(qū)）級政府按管理權(quán)限落實(shí)參保、征繳、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金和醫(yī)療救助資金籌集、基金監(jiān)管等責(zé)任，建立權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、激勵與約束相結(jié)合的市、縣（區(qū)）級政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。
（二）切實(shí)維護(hù)公平。統(tǒng)籌考慮原各統(tǒng)籌地區(qū)政策差異，穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人員待遇水平總體不降低，增強(qiáng)制度的公平性。
（三）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)?；饘?shí)行市級統(tǒng)一管理，權(quán)衡縣區(qū)之間基金負(fù)擔(dān)，合理調(diào)劑使用，提高基金整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力，增強(qiáng)基金互助共濟(jì)作用。
三、統(tǒng)籌內(nèi)容
（一）統(tǒng)一基本政策。全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保范圍、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、繳費(fèi)年限、個人賬戶劃入辦法以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策；執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的藥品和醫(yī)用耗材采購政策。
（二）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)醫(yī)保待遇清單制度。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一的普通門診、門診慢性病和門診重特大疾病病種、城鄉(xiāng)居民門診高血壓糖尿病用藥保障、住院醫(yī)療、大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)等待遇及支付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）統(tǒng)一基金管理。基金實(shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財(cái)政專戶管理，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算、分別計(jì)息、專款專用，不得相互擠占和調(diào)劑。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一編制基金預(yù)算，下達(dá)各縣（區(qū)）年度收支計(jì)劃；預(yù)算年度終了，按規(guī)定編制基金決算。
1.市級統(tǒng)收。全市當(dāng)期基金收入由征繳部門按規(guī)定劃至市級國庫，國庫按規(guī)定劃至市級財(cái)政專戶。市醫(yī)保部門以市本級和各縣（區(qū)）為單位分賬核算，并按時與稅務(wù)部門和縣（區(qū)）醫(yī)保部門對賬。市級財(cái)政專戶結(jié)余資金要合理安排定期存款或購買國債，以提高基金收益。
2.市級統(tǒng)支。市級財(cái)政專戶統(tǒng)一撥付市本級及縣（區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)各項(xiàng)支出。市醫(yī)保部門根據(jù)市本級及各縣（區(qū)）上年度基金支出情況，通過市級財(cái)政專戶在年初預(yù)撥可支付1個月的基金至市本級及縣（區(qū)）基金支出戶，此后按月核定市本級及各縣（區(qū)）醫(yī)保部門申請的基金支出總額，統(tǒng)一撥付至市本級及縣（區(qū)）基金支出戶，再由市本級及縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金制度，市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶分別預(yù)留1個月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇發(fā)放所需資金，用于特殊情況下醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。
3.市級預(yù)決算管理。市醫(yī)保部門會同市財(cái)政部門、市稅務(wù)部門統(tǒng)一編制全市基金收支預(yù)算草案，按程序報(bào)批后執(zhí)行。建立健全預(yù)決算管理體制，實(shí)行全程預(yù)決算監(jiān)督。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，全市執(zhí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范，推進(jìn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，促進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)均等可及。
（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則和工作流程。執(zhí)行統(tǒng)一的協(xié)議文本和考核辦法。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。
（六）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。應(yīng)用全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。執(zhí)行全省統(tǒng)一的政務(wù)數(shù)據(jù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，建立信息共享機(jī)制，滿足工作需求。
四、工作責(zé)任
（一）明確管理責(zé)任
1.市級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障政策，并監(jiān)督落實(shí)；給予縣區(qū)醫(yī)保部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)；建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和調(diào)控機(jī)制，按照當(dāng)年籌資總額的10%提取基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲備金，并結(jié)合基金運(yùn)行情況適時調(diào)整；負(fù)責(zé)基金預(yù)決算管理。
2.縣級醫(yī)保部門完成市下達(dá)的參保登記、基金收支和安全管理目標(biāo)任務(wù)，負(fù)責(zé)本轄區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的準(zhǔn)入、監(jiān)督管理以及費(fèi)用審核、結(jié)算和支付管理工作，負(fù)責(zé)本轄區(qū)基金的日常監(jiān)督管理和安全穩(wěn)定運(yùn)行。
（二）妥善處理歷史遺留問題。在實(shí)行市級統(tǒng)籌前，全面清查市本級和縣（區(qū)）基金運(yùn)行情況，明確歷史遺留問題處理的時間節(jié)點(diǎn)。經(jīng)清查后，各縣（區(qū)）累計(jì)結(jié)余基金統(tǒng)一歸集上解至市級財(cái)政專戶，計(jì)入各縣（區(qū)）基金結(jié)余科目。市本級和各縣（區(qū)）累計(jì)結(jié)余基金可用于彌補(bǔ)市級統(tǒng)籌以后各自的基金收支缺口。市級統(tǒng)籌前的歷史遺留問題由各級政府負(fù)責(zé)，分類妥善處理：對歷年拖欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含原破產(chǎn)、改制企業(yè)，困難企業(yè)欠費(fèi)和原政府兜底未到位資金，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)配套的財(cái)政補(bǔ)助資金、生育保險(xiǎn)等）和醫(yī)保代墊付的相關(guān)費(fèi)用等要制定清欠計(jì)劃，分期分批清繳；對困難企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)或企業(yè)主管部門負(fù)責(zé)清償；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歷年拖欠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的合理費(fèi)用，由各縣（區(qū)）根據(jù)具體情況限期妥善解決。
（三）切實(shí)加強(qiáng)基金征繳和監(jiān)管。健全城鄉(xiāng)居民保費(fèi)征收體系，全面實(shí)施全民參保計(jì)劃，完善參保繳費(fèi)政策，分解落實(shí)任務(wù)指標(biāo)。不得自行降低繳費(fèi)工資基數(shù)和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。建立公安、稅務(wù)、市場監(jiān)管、醫(yī)保、財(cái)政、人社、民政等相關(guān)部門共同參與的信息共享和工作協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)，做到應(yīng)保盡保。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
（四）明確基金缺口分擔(dān)責(zé)任。實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支后，一個預(yù)算年度內(nèi)，如市、縣（區(qū)）完成年度收支計(jì)劃，當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口的，由各自累計(jì)結(jié)余解決，不足部分由市級風(fēng)險(xiǎn)儲備金調(diào)劑解決，通過上述辦法仍然不能解決的由同級政府自行補(bǔ)足。對于市、縣（區(qū)）基金應(yīng)收未收（含城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助不到位）、基金監(jiān)管不到位（參保人員住院率、轉(zhuǎn)診率、醫(yī)療費(fèi)用控制等未能達(dá)到管理目標(biāo)）等因素造成的基金缺口，通過各自累計(jì)結(jié)余基金解決，不足部分由同級政府自行補(bǔ)足。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全市市級統(tǒng)籌工作的組織、實(shí)施和協(xié)調(diào)工作。各縣區(qū)、各有關(guān)部門要做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、措施到位。
（二）強(qiáng)化部門協(xié)作。醫(yī)保部門要牽頭抓好市級統(tǒng)籌工作，認(rèn)真履行基金的綜合管理職能。財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金預(yù)決算的監(jiān)督管理，調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助資金撥付方式，保障工作經(jīng)費(fèi)。稅務(wù)部門要依法履行征管職責(zé)，切實(shí)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作。相關(guān)部門要主動作為，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，確保市級統(tǒng)籌制度平穩(wěn)運(yùn)行。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，對市級統(tǒng)籌相關(guān)政策進(jìn)行深入解讀，及時回應(yīng)參保人員關(guān)注的問題，引導(dǎo)參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，支持醫(yī)療保障制度改革。
當(dāng)前位置：